飲料水貯水槽等維持管理状況報告書 – ビル衛生検査担当
令和3年9月28日更新
 

飲料水貯水槽等の維持管理状況の報告

 建築物衛生法施行規則第4条では、貯水槽内外の状況や給水栓における水の外観などに関して定期的に点検することを義務付けています。

  建築物における衛生的環境の確保に関する法律施行細則第5条(※)に基づき、飲料水貯水槽等維持管理状況報告書(旧 給水設備自主点検記録票)による報告を求めています。記入例を参考に点検結果を記入し、毎年12月に、過去1年分の記録をビル衛生検査担当へ提出してください。

(※)建築物における衛生的環境の確保に関する法律施行令(昭和四十五年政令第三百四号)第二条第二号イに規定する設備により飲料水を供給する者は、当該建築物の飲料水貯水槽等の維持管理状況について、別記第五号様式により定期的に知事へ報告をしなければならない。

 

提出書類

  1. 飲料水貯水槽等維持管理状況報告書(指定の様式を使用してください。)
  2. 水質検査成績書の写し(防錆剤を使用している場合にはその検査結果も含みます。前年の12月から報告年の11月に至る1年間に実施した水質検査について)
  3. 残留塩素等の検査実施記録票(報告書提出月の前月である11月分1か月間の写し)   

※ 中央式給湯(貯湯槽等の維持管理、水質検査)についても、報告が必要となります。     中央式給湯には、貯湯槽の無い循環給湯設備も含まれます。

 

報告期日

 毎年12月1日〜15日の間

 

提出先

 特定建築物の所在地や延床面積により、提出先が異なります。提出は、郵送でお願いいたします。電子メールでの提出は受け付けておりません。また、当課窓口へ直接持参することはお控えください。 

 区分  提出先
特別区内の延床面積が10,000 m2を超える特定建築物

〒169-0073 東京都新宿区百人町三丁目24番1号     東京都健康安全研究センター 本館 2階

東京都健康安全研究センター広域監視部

建築物監視指導課ビル衛生検査担当

島しょ地区の全ての特定建築物
多摩地区内の特定建築物(八王子市及び町田市を除く)
 所管の都保健所(所管の都保健所一覧
特別区内の延床面積が10,000 m2以下の特定建築物※  所管の特別区保健所(所管の特別区保健所一覧
八王子市及び町田市の特定建築物※  所管の市保健所(所管の市保健所一覧)

 ※特別区、八王子市、町田市が所管する特定建築物の提出書類等については、所管の保健所に確認してください。

 

報告書の控えについて

 報告書の控えが必要な場合は、控え用の報告書と切手を貼付した返信用封筒の同封をお願いいたします。

 


報告様式・記録票様式

飲料水貯水槽等維持管理状況報告書(第5号様式)

残留塩素測定記録票(様式例)

飲料水貯水槽等維持管理状況報告書記入例

提出書類チェックリスト(※提出は不要です)

飲料水貯水槽等維持管理状況報告書の提出時チェックリストMS-WORD版  

 

解説動画

飲料水貯水槽等維持管理状況報告書の書き方(東京動画) (YouTube)

 
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東京都新宿区百人町3丁目24番1号
tel. 03-3363-3231
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