医療用具製造業・輸入販売業・専業修理業の各種申請(平成17年4月より前の申請)を取り下げるときに届け出る様式です。
【注意】申請先が異なる申請書(例 承認申請書と都知事許可申請書)を同時に取り下げる場 合は、あて先が異なるため取下げ願を別々に作成します。
以下の様式を御利用下さい。
様式Word形式
様式PDF形式
健康安全研究センター 医療機器監視課 医療機器審査担当
東京都新宿区百人町3-24-1 本館1階
電話03-5937-1044
大臣宛:提出用 3部 (申請者控え 1部)
知事宛:提出用 1部 (申請者控え 1部)
なし